Abordatge de la cronicitat i/o complexitat des del treball social sanitari a l’Àmbit d’Atenció Primària de Lleida

A causa de l’envelliment de la població, des dels últims anys estem notant un increment constant en el nombre de persones que pateixen patologies cròniques. La complexitat d’aquest tipus de població tensa, en gran mesura, el nostre sistema sanitari. Aquest fet té com a conseqüència la creació de diferents projectes que intenten abordar aquesta problemàtica.
Dins d’aquest marc, neix a Lleida el projecte de l’Atenció a les necessitats complexes i a la cronicitat, on el treball social té un paper destacat. El programa basa la seva actuació en dos vessants: una part més proactiva, que identifica les possibles problemàtiques socials i sanitàries de la població crònica per tal de treballar-les i evitar la seva agudització i per altra banda, una més reactiva, en què es vol intervenir en situacions ja aguditzades que requereixen intervencions immediates, per tal de pal·liar la situació.
Descripció dels objectius específics del projecte:
• En l’àmbit proactiu:
o Coordinar el seguiment de tots els PCC i MACA de l’Àmbit d’Atenció Primària (AP) de Lleida, conjuntament amb les treballadores socials sanitàries (TSS) dels EAP (Equips Atenció Primària) i les infermeres gestores de casos.
-Priorització i selecció dels usuaris als qui cal fer seguiment, en funció de la seva complexitat, amb amb indicadors consensuats amb la DAP (Direcció d’Atenció Primària) i les infermeres  gestores de casos del projecte.
– Suport directe a la valoració i seguiment dels usuaris del programa en funció de les càrregues de treball de les TSS de l’Àmbit i seguiment individualitzat dels casos que generen més complexitat.

En l’àmbit reactiu:
– Intervenció directa en els usuaris que ingressen en el servei d’ADI (Atenció Domiciliària Integral) on treballen professionals tant de l’AP com de l’Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida (HUAV) i que requereixen una intervenció de TSS en el domicili.
-Suport en la coordinació dels casos urgents entre l’Atenció Primària i l’HUAV.
– Suport a les TSS dels EAP en l’atenció domiciliària urgent.


Recursos humans del projecte:
• 8 infermeres(DUI) gestores de casos
• 1 TSS d’Àmbit (DTS) amb el suport de les TSS dels EAP.
• 1 auxiliar administratiu

Desplegament del projecte:
Per tal de treballar la proactivitat d’una manera eficient, el primer que hem establert és un sistema de intern de gestió de dades que ens permet identificar els usuaris PCC i MACA i  prioritzar les intervencions amb les infermeres de gestió de casos i les TSS dels EAP.

Usuaris susceptibles d’entrar en el projecte:

Pel que fa a la part reactiva, el TSS del projecte també dóna suport als casos que es deriven des dels Equips d’atenció domiciliària integral (ADI) de l’HUAV, prèvia valoració de la unitat de Treball Social de l’hospital. Es realitza un circuit i es consensua un full de derivació. La idea és que el TSS del projecte, pugui realitzar les intervencions oportunes i retornar el cas a la TSS de l’EAP un cop estigui valorat i treballat.
Situació actual
Aquest projecte inicia de forma oficial, la seva activitat assistencial, aquest passat mes de gener. Entre el 25/01/2018 i el 16/02/2018 s’han atès als següents usuaris:

A més, treballem coordinant-nos amb el PADES i   a altres serveis  implicats en l’atenció d’aquests pacients i les seves famílies, com és el cas de Serveis Socials i entitats com Càritas, AECC, Creu Roja,  etc.

Ens ho han explicat al blog :

Josep M. Marsol, TSS Cronicitat.

M.Rosa López, Referent de Treball Social AP

DAP Lleida. ICS Gerència Territorial Lleida

 

Anuncis
Aquesta entrada s'ha publicat en atenció primària ICS, hospitals ICS i etiquetada amb , , , , . Afegiu a les adreces d'interès l'enllaç permanent.